Пнeвмoнии в XXI вeкe oстaются oднoй из вaжнeйшиx мeдикo-сoциaльныx прoблeм, кoтoрыe oбуслoвлeны высoкoй зaбoлeвaeмoстью, смeртнoстью и знaчитeльными экoнoмичeскими зaтрaтaми. Oсoбeннoстью тeчeния пнeвмoний в нaшe врeмя являeтся увeличeниe кoличeствa aтипичныx фoрм с дeструкциeй, склoннoстью к зaмeдлeннoй рeгрeссии вoспaлитeльнoгo прoцeссa. Чaстoтa диaгнoстичeскиx oшибoк при диффeрeнциaльнoй диaгнoстикe рaзличныx вaриaнтoв дeструктивнoй пнeвмoнии, дeструктивнoгo тубeркулeзa и oпуxoлeвoгo прoцeссa oстaeтся дoстaтoчнo высoкoй.
У пaциeнтoв с зaмeдлeннoй рeгрeссиeй пнeвмoничeскoй инфильтрaции, кoтoрaя oслoжняeтся дeструкциeй, нeoбxoдимo устaнoвить нaличиe фaктoрoв рискa — прeдиктoрoв рaзвития гнoйнoй дeструкции и вoзмoжнoгo спeцифичeскoгo прoцeссa в лeгкиx. Стoит утoчнить aнaмнeстичeскиe дaнныe о вероятно перенесенном туберкулезе легких, установить контакт с больными туберкулезом. Изучить все имеющиеся рентгенограммы больного для исключения остаточных послетуберкульозных изменений. Проводится бронхоскопия с гистологическим исследованием биоптатов для исключения опухолевого процесса и деструктивных форм туберкулеза. Исследуют мокроты и бронхоальвеолярный смыв для выявления микобактерий туберкулеза (МБТ).
К факторам риска осложнения пневмонии гнойной деструкцией легких относятся:
— хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ);
— гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);
— дисфагия при заболеваниях пищевода (в том числе онкологических);
— неврологические болезни, ассоциированные с желудочным рефлюксом и повторным инфицированием легких (включая нарушение глотания);
— очаги гнойной инфекции;
— тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь с сердечной недостаточностью, лейкоз, почечная недостаточность и т.д.);
— контакт с больным туберкулезом, перенесенный в прошлом туберкулез;
— курение и хронический алкоголизм.
Лёгкие здорового человека и курильщика
У пациентов, которые имеют затяжное течение пневмонии (более 3 недель) при адекватной антибиотикотерапии, следует исключить туберкулез и периферический рак легкого. Это также важно при осложнении пневмонии деструкцией легочной ткани.
При наличии факторов риска у больного нужно провести:
— бронхоскопию с биопсией и гистологическим исследованием;
— компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки (ОГК);
— бронхографию;
— эпидемиологическое обследование для исключения возможности инфицирования туберкулезом. По показаниям проводится туберкулинодиагностика;
— бактериологическое и цитологическое исследование мокроты и бронхоальвеолярных смывов;
— исследование мокроты на МБТ: культуральный метод, бактериоскопия, полимеразная цепная реакция (ПЦР);
— для установления возможного факта аспирации проводят консультации нарколога и невропатолога, а также фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) для исключения болезней пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, 2-часовую и суточную pH-метрию нижней трети пищевода для верификации ГЭРБ. Установление более 50 эпизодов рефлюкса в сутки общей продолжительностью более 4 ч со снижением pH <4 в нижней трети пищевода свидетельствует о наличии ГЭРБ и позволяет предположить возможность аспирационной пневмонии, которая может усугубляться деструкцией.
Причиной затяжного течения воспалительного процесса в легких с деструкцией могут быть выраженные морфофункциональные изменения в легочной ткани после перенесенных в детстве пневмоний, которые могут привести к уменьшению объема сегментов легкого с формированием бронхоэктазов и нарушением дренажной функции бронхов.
Эти изменения сопровождаются ухудшением локальной аэрации и кровоснабжение, особенно при наличии суперинфекции, могут привести к осложненному течению пневмонии с легочной деструкцией. В участках инфильтрации легких при деструкции формируется полость с неровными краями, гнойным содержимым или гнойными наслоениями на стенках полости.
В дальнейшем образуется грануляционный слой, который или некротизируется, или трансформируется в рубцовую ткань (чаще). В результате некроза легочной ткани и гнойного расплавления образуются полости. При этом возникает потребность в проведении ДД с другими заболеваниями, которые сопровождаются клиническими признаками синдрома полости (СП).
К типичным клиническим симптомам СП принадлежат кашель с мокротой, у части больных — кровохарканье, тимпанит при перкуссии, нарушение голосового дрожания, бронхиальное дыхание, пузырчатые хрипы. Однако характерные физикальные данные СП можно получить при следующих условиях: сообщение полости, которая содержит воздух, с бронхом; периферическое расположение полости; диаметр полости не менее 2-3 см. При рентгенологическом исследовании выявляют участки просветления округлой или овальной формы с перифокальной инфильтрацией легочной ткани, реже — без участков затемнения вокруг.
Дифференциальную диагностику СП в легких с учетом клиникорентгенологических данных проводят между пятью группами патологических состояний: 1) заболевания воспалительного генеза; 2) опухоль (рак бронха); 3) грибковое и паразитарное заболевание; 4) порок развития; 5) дистрофические изменения в легких.
